様式第５号（第４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

保有個人情報開示決定通知書

　　　　　　　様
(市の機関等)　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８２条第１項の規定により、次のとおり開示することに決定しましたので通知します。
開示する保有個人情報	　	
開示する保有個人情報の利用目的	　	
開示の方法等	□窓口における開示
（□閲覧　□写しの交付　□その他（　　　　　　　　　））
　日時　　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分
　場所　
□写しの送付
□この通知書に添付した保有個人情報の開示の実施方法等申出
書を提出してください。なお、窓口における開示の実施を希
望する場合は、当該申出書に開示の実施を希望する日を記入
してください。	
写しの作成及び送付
に要する費用等	写しの作成に要する費用　　　　　　円
（内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　
送付に要する費用　　　　　　　　　円
送付の準備に要する日数　　　　　　日　	
担当課	電話番号　（　　　　）　　　－　　　　　　　　　	
備考	　	
(注) １　保有個人情報の開示を受けるときは、この通知書を提示するとともに、請求者自身であることを証明するために必要な書類（運転免許証、個人番号カード等）を提示又は提出してください。
２　法定代理人又は任意代理人が開示を受けるときは、その資格を証明する書類
（戸籍謄本、委任状等）を提示又は提出してください。
３　指定された日時に来庁できない場合は、開示窓口に連絡してください。
　　　　　（開示窓口）