様式第６号（第４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
保有個人情報部分開示決定通知書
　　　　　　　　様
(市の機関等)　　　　　　　印
年　　月　　日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８２条第１項の規定により、次のとおりその一部を開示することに決定しましたので通知します。
開示する保有個人情報	　	
開示する保有個人情報の利用目的	　	
開示の方法等	□窓口における開示
（□閲覧　□写しの交付　□その他（　　　　　　　　　））
　日時　　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分
　場所　
□写しの送付
□この通知書に添付した保有個人情報の開示の実施方法等申出
書を提出してください。なお、窓口における開示の実施を希
望する場合は、当該申出書に開示の実施を希望する日を記入
してください。	
写しの作成及び送付
に要する費用等	写しの作成に要する費用　　　　　　円
（内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　
送付に要する費用　　　　　　　　　円
送付の準備に要する日数　　　　　　日　	
開示しない部分
及び理由	（開示しない部分）

（開示しない理由）
	
担当課	電話番号　（　　　　）　　　－　　　　　　　　　	
備考	　	
(注)　１　保有個人情報の開示を受けるときは、この通知書を提示するとともに、請求
者自身であることを証明するために必要な書類（運転免許証、個人番号カード
等）を提示してください。
２　法定代理人又は任意代理人が開示を受けるときは、その資格を証明する書類（戸籍謄本、委任状等）を提示又は提出してください。
３　指定された日時に来庁できない場合は、開示窓口に連絡してください。
　　　　　（開示窓口）	

（教示）
この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、（市の機関等）に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に、市を被告として（訴訟において市を代表する者は（市の機関等）となります。）、提起することができます。
　　ただし、審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。