様式第5号の2(第5条の2関係)

身体障害者手帳交付申請書

鳥取市長　様
　　　　私は、身体障害者手帳の交付を受けたいので、身体障害者福祉法第15条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。
　　　　年　　　月　　　日
申請者	本人	ふりがな
氏名		
		個人番号													
		生年月日	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生	
		住所		
		電話番号		
	保護者※	ふりがな
氏名		
		生年月日	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生	
		住所	□本人と同じ	
		電話番号		
		本人との続柄		
　　　※身体障害のある15歳未満の児童については、手帳の交付は保護者が代わって申請することになっていますので、この場合には保護者欄に必要事項を記入してください。(保護者の氏名と住所、続柄が手帳に追記されます。)

	届出者	□本人と同じ　□保護者と同じ　□それ以外(以下の欄に記入)	
	ふりがな
氏名		
	住所	□本人と同じ　　　□保護者と同じ	
	電話	□本人と同じ　　　□保護者と同じ	
	申請者との続柄		

　　　　　(市町記載欄)個人番号確認方法
　　　□マイナンバーカード又は通知カード
　　　□住民基本台帳
　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)