様式第8号(第8条関係)
身体障害者手帳再交付申請書

鳥取市長　様

　　　　私は、身体障害者手帳の再交付を受けたいので、身体障害者福祉法施行令第10条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

　　　　年　　　月　　　日

記
申請者	本人	ふりがな
氏名		
		個人番号								　					
		生年月日	年　　　　月　　　　日生　　　	
		住所		
		電話番号		
	保護者(本人が１５歳未満の場合に追記)	ふりがな
氏名		
		生年月日	年　　　　月　　　　日生　　　	
		住所	□本人と同じ	
		電話番号		
		本人との続柄		
既交付手帳	　交付年月日及び番号	年　　　　月　　　　日付交付　　　
都道府県・市　　第　　　　　　　　号　	
	障害の種類及び等級	障害　　第　　　　種　　　　級　	
再交付を要する理由	1　障害程度の変化等　・　2　亡失　・　3　き損　・　4　10年	

	届出者	□本人と同じ　□保護者と同じ　□それ以外(以下の欄に記入)	
	ふりがな
氏名		
	住所	□本人と同じ　　　□保護者と同じ	
	電話	□本人と同じ　　　□保護者と同じ	
	申請者との続柄		
　　　　(市町記載欄)個人番号確認方法
　　　□マイナンバーカード又は通知カード
　　　□住民基本台帳
　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)