様式第9号(第9条関係)

身体障害者手帳返還書

鳥取市長　様

　身体障害者福祉法第16条第1項(身体障害者福祉法施行規則第7条第2項・第8条第2項)の規定により、下記のとおり身体障害者手帳を返還します。

　　　　　年　　　月　　　日

記

返還事由	　1　障害程度の変化等により、新たな手帳の交付を受けたため
　2　亡失した手帳を発見したため
　3　障害を有しなくなったため
　4　本人が死亡したため	
事由発生時期	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
返還する手帳	ふりがな
氏名		
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
	　交付年月日及び番号	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日付交付
　　　　　　　都道府県・市　　第　　　　　　　号	
	　障害の種類及び等級	　　　　　　　　　　　障害　　第　　　種　　　級	

	届出者	□本人と同じ　□それ以外(以下の欄に記入)	
	ふりがな
氏名		
	住所	□本人と同じ	
	電話	□本人と同じ	
	申請者との続柄