様式第１４号（第１６条関係）
　　　　　　　自立支援医療費（更生医療）支給認定（変更認定）申請書　　　　　　　

鳥取市長　様

次のとおり自立支援医療費（更生医療）の支給認定（変更認定）を申請します。
また、自立支援医療費の支給認定（変更認定）の決定のため、私の世帯及び私と同一の保険の加入者の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
年　　月　　日
申請者（受診者）	フリガナ		生年月日	
	氏名	　　　　　　　　　　　
個人番号：	年　　月　　日	
	フリガナ		電話
番号		
	住所				
健康保険	受診者の被保険者等の記号及び番号		保険者名		
	受診者と同一保険の加入者		
身体障害者手帳番号		交付日		
受診を希望する指定自立支援医療機関（薬局・訪問看護事業者を含む。）	医療機関名	所在地・電話番号	

			
受給者番号		
（注）変更の場合は、医療受給者証を添付して申請すること。	
申請書提出者	□申請者(受診者)　　□申請者(受診者)以外(下の欄に記入)	
フリガナ		申請者(受診者)との関係		
氏　　　　名	　　　　　　　　			
住　　　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号