様式第２４号（第２４条関係）　
（表　面）
自立支援医療受給者証（育成医療）	
公費負担者番号	　									
公費負担医療の受給者番号	　									
受　　診　　者	フリガナ	　	生年月日	
	氏　　　名	　	年　月　日	
	住　　　所	　　	
	被保険者等の記号及び番号	　	保険者名	　	
	重度かつ継続		
保護者	フリガナ		続　　柄	
	氏　　名			
	住　　所		
指　定　医　療　機　関　名	病院・診療所	　	所在地・
電話番号		
	薬　　　　局	　	所在地・
電話番号	　	
	訪問看護事業者	　	所在地・
電話番号	　	
	自己負担上限額	月額　　　　　　　　　　　　円	
有効期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
上記のとおり認定する。

　　　　　年　　　月　　　日　　
鳥取市長　　　　　　　　　印

（裏　面）
自立支援医療受給者証（対象となる障害名及び医療の具体的方針）	
公費負担の対象となる障害		重度かつ継続		

医療の具体的方針		
注意事項
１．　自立支援医療費の支給を受けるには、健康保険等の資格が確認できるものに添えて受給者証を指定医療機関に提示してください。
２．　この受給者証では受給者証に記載している指定医療機関において、障害者総合支援法第５条第２４項及び同法施行令第１条の２第１号で規定されている「自立支援医療（育成医療）」について利用できます。
３．　受給者証に自己負担上限額の記載がある場合、「自己負担上限額管理票」を受給者証とあわせて、指定医療機関の窓口に提示してください。
４．　受給者証の記載事項（氏名、住所、保険者、指定医療機関）や世帯の状況が変化した場合は、すみやかに市役所障がい福祉課又は総合支所市民福祉課へ届け出てください。
５．　医療費は原則１割負担ですが、月々の自己負担上限額が設定された受診者の方は、この受給者証に記載している負担上限額までとなります。
６．　継続して自立支援医療を利用するを受ける場合は、有効期限の満了する日までに申請してください。