様式第２７号の６（第２７条の４関係）
自立支援医療受給者証（精神通院医療）
公費負担番号	　	　	　	　	　	　	　	　	重度かつ継続	
									該当・非該当	
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
受診者	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	　	　	
	フリガナ	　	
	住所	　	
	被保険者等の記号及び番号	　	保険者名	　	
保護者
受診者が１８歳未満の場合に記入すること。	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　	　	
	フリガナ	　	
	住所	　	
指定医療機関	名称	所在地・電話番号	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
負担上限月額	　　月額　　　　　　　　　　　　　　　円	
有効期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　　年　　月　　日まで	

　上記のとおり認定する。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鳥取市長　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　	

次回更新について	更新手続期間	診断書の提出