様式第２７号の７（第２７条の５関係）
自立支援医療受給者証（精神通院医療）等記載事項変更届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
　鳥取市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　自立支援医療費支給認定申請書及び自立支援医療受給者証に記載された事項の変更について、次のとおり届け出ます。
受診者	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	　		
	フリガナ	　	電話番号	
	住所	　	　	
	個人番号													
保護者（受診者が１８歳未満の場合に記入すること。）	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　	　	
	フリガナ	　	電話番号	
	住所	　	　	
	個人番号													
自立支援医療受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者証の有効期間	年　　　月　　　日　　から　　　年　　　月　　　日　　まで　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	受診者に関する事項
（氏名・住所・電話番号）	　	　	
	保護者に関する事項
（氏名・住所・電話番号）	　	　	
	被保険者等に関する事項
（記号及び番号・保険者名・受診者と同一の加入者）	　	　	
	精神障害者保健福祉手帳番号	　	　	
備考	　	
注　自己負担上限額（所得区分及び重度かつ継続の区分の変更を含む。）及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を行うため、自立支援医療費支給認定申請書（変更）に記載すること。
添付書類　変更した事項を証する書類