様式第２８号（第２８条関係）
治療装具支給申請書	
自立支援医療（育成医療)	公費負担番号									交付年月日		
	受給者番号									申請者(保護者)氏名	個人番号：	
	受診者(児童)氏名	個人番号：	受診者(児童)生年月日		
	申請者(保護者)住所		
	被保険者等の
記号及び番号		保険者名		
	病名		
治療装具費	補装具の金額		
	医療保険負担金
差　引　額		
	申請（請求）
金額		
	自己負担額		
　　上記のとおり関係書類を添付して申請(請求)します。
　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　申請者(保護者)住所
　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　鳥取市長　　様
　　　　　　　　　　　　　下記銀行口座へ振り込んでください。	
	口座名義人		
	振込先
金融機関	銀行	支店	
		当　座	口座番号									
		普　通										
		
 ※添付書類
　・治療装具の装着の必要を認める旨の担当医師の診断書
　・治療装具費に係る証拠書類（領収書等）
　・治療装具を装着又は修理したことを証明する担当医師の証明書
　・保険者が発行した治療装具の購入に必要とした費用についての療養費支給決定証明書又は療養費
支給決定通知書
　・自己負担上限管理表
　・その他の市長が必要と認める書類