様式第４号（第３条関係）
保有個人情報開示請求書
年　　月　　日
　　(市の機関等)　　　　　　　　様
　　　　　　　　(請求者)	郵便番号　　　　　－　　　　　
住所又は居所
氏　　名
電話番号　（　　　　）　　　－　　　　	
　　個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
請求する保有個人情報の具体的な内容	

開示の方法
（ア又はイに丸印を付してください。）	ア　窓口における開示の実施を希望する
□閲覧　□写しの交付（□用紙　□CD－R又はDVD－R）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
イ　写しの送付を希望する（□用紙　□CD－R又はDVD－R）	
開示請求者	□本人　　　　□法定代理人　　　□任意代理人	
本人の状況等
（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）	本人の氏名		
	本人の住所
又は居所		
	本人の
電話番号	（　　　　）　　　－　　　　	
	本人の状況	□未成年者（　　　　年　　月　　日生）
□成年被後見人　　□任意代理人委任者	
請求者本人確認書類	□運転免許証　□個人番号カード
□その他(　　　　　　　　　　　　)	
法定代理人請求
資格確認書類	□戸籍謄本　　□登記事項証明書　
□その他(　　　　　　　　　　　　)	
任意代理人請求
資格確認書類	□委任状　　　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
(注)　各欄に必要事項を記入し、該当する□にレ印を記入してください。
※以下は記入しないでください。	
担当課		収受印	
備考