様式第５号の２（第２５条の２関係）
介護休暇指定期間申出書	所属	職名	氏名	

※要介護者に関する事項	氏　名		※要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
	続　柄			
	同・別居	□同居　　□別居		
	介護が必要となった時期
年　　月　　日		

	指　定　期　間　の　申　出　・　指　定	
第１回	第２回	第３回	
※申出の期間	※申出日	期　間	※申出の期間	※申出日	期　間	※申出の期間	※申出日	期　間	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで		年　　月　　日から
年　　月　　日まで	年　　月　　日から
年　　月　　日まで		年　　月　　日から
年　　月　　日まで	年　　月　　日から
年　　月　　日まで		年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
備考	備考	備考	

	指　定　期　間　の　延長　・　短縮	
第１回	第２回	第３回	
※延長・短縮前の末日	※申出日	延長・短縮後の期間	※延長・短縮前の末日	※申出日	延長・短縮後の期間	※延長・短縮前の末日	※申出日	延長・短縮後の期間	
		年　月　日から
年　月　日まで			年　月　日から
年　月　日まで			年　月　日から
年　月　日まで	
備考	備考	備考	
(※印の欄は職員が記入する。)