様式第４号（第４条関係）
理容所開設届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　鳥取市長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号　　　　　　　　　　　
住　　所　　
届出者　氏　　名　　　　　　　　　　　      　
　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　－

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
　理容所を開設したいので、理容師法第１１条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。併せて、その構造設備について同法第１１条の２の規定に基づく検査を申請します。
理容所	名称	　	
	所在地	　	
管理
理容師	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日生	
	免許	年　　月　　日　　　第　　　号	
	管理理容師講習会修了証	年　　月　　日　　　第　　　号	
従業者	住所	フリガナ
氏　　名	生年月日	免許番号	免許取得年月日	
	　	　	　	第　　　号	　	
	　	　	　	第　　　号	　	
	　	　	　	第　　　号	　	
理容所の構造及び設備の概要	別添のとおり	
開設予定年月日	年　　月　　日	
同一の場所で現に開設されている美容所の名称		
同一の場所で開設しようとする美容所の開設予定年月日	年　　月　　日	
添付書類
　１　理容所の構造及び設備の状況を明らかにした図面
　２　開設しようとする理容所の周辺の状況を明らかにした図面
　３　理容師についての伝染性疾病の有無に関する医師の診断書及び理容師免許証又は理容師免許証明書の写し
　４　理容師法第１１条の４第１項に規定する理容所の開設に係る場合にあっては、管理理容師の講習会修了証の写し
　５　外国人が届出をする場合にあっては、住民票の写し（国籍等を記載したものに限る。）
注　届出者の氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。