様式第４号（第４条関係）
浴場業停止（廃止）届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　鳥取市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号
住　　所
届出者　氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　）　　－

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、その名称及び代表者の氏名
浴場業を停止（廃止）したので、公衆浴場法施行規則第４条の規定により、次のとおり届け出ます。
公衆浴場の名称		
公衆浴場の所在地		
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	第　　　　　　　号	
停止（廃止）年月日	年　　　月　　　日	
停止（廃止）理由		
停止の場合にあっては、再開予定年月日	年　　　月　　　日	
添付書類　営業を廃止した場合にあっては、浴場業許可指令書
注　届出者の氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。