様式第４号（第５条関係）
興行場営業停止（廃止・再開）届出書
年　　月　　日
　　鳥取市長　様
郵便番号
住所
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、その名称及び代表者の氏名

　　　　　電話番号

興行場営業を停止（廃止・再開）したので、鳥取市興行場法施行細則第５条の規定により、下記のとおり届け出ます。
興行場の名称		
興行場の所在地		
許可年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
許可番号	第　　　　　　　　　号	
停止（廃止・再開）年月日	年　　　月　　　日	
停止（廃止・再開）理由		
添付書類　営業を廃止した場合にあっては、興行場営業許可指令書
注　届出者の氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。