様式第１１号（第１１条関係）

動物飼養等停止（再開・廃止）届出書

年　　月　　日　　

鳥取市長　様
郵便番号　　　　　　　　　　　
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　

動物の飼養等を停止（再開・廃止）したので、鳥取市化製場等に関する法律施行細則第１１条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

飼養等許可（届出）年月日	年　 　月 　　日	
飼養等許可番号	第　　　　　　号	
停止（再開・廃止）年月日	年　 　月　　 日	
停止（再開・廃止）理由