様式第1号(第2条関係)
表面
＊
介護保険資格取得・異動・喪失届
　　　鳥取市長　様
　　次のとおり届け出ます。
※↓届出人・届出書作成人が被保険者本人の場合は氏名のみ記載	届出年月日	　　年　　　月　　　日	
届出人	住所	施設等	住所		
	氏名		名称	
（担当者名）	
	（申請者との関係）		事業所
番号		
届出人が施設等の職員の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。
	
届出書作成人
□被保険者
□代理人
※該当する方に
✔チェック	住所	代筆者	住所　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　		氏名	
	（被保険者との関係）		（申請者との関係）	
【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　　　　　　　　　　）

異動日
	年　　　　月　　　　日	　	資格異動年月日	　	
			取得・異動・喪失　　　年　　月　　日	
届出事由
　		
	　	取得事由	喪失事由	異動事由	
		市外転入
職権復活
65歳到達
適用除外非該当
その他取得	市外転出
職権喪失
死亡
適用除外該当
その他喪失	氏名変更
住所変更
世帯変更

新住所
　					
旧住所
　	　	
本年1月1日の住所
　		
氏名	生年月日	性別	続柄	被保険者番号	要介護認定の有無	介護保険施設入所の有無	備考	
				個 人 番 号				
フリガナ
　	明・大・昭・平

	男・女	世帯主	　
	有・無	有・無	　	
　
　								
フリガナ
　	明・大・昭・平

	男・女	　	　	有・無	有・無	　	
　
　								
フリガナ
　	明・大・昭・平

	男・女	　	　	有・無	有・無	　	
　
　								
フリガナ
　	明・大・昭・平

	男・女	　	　	有・無	有・無	　	
　
　								

　裏面
委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　　所		住　　所		
氏　　名	　	氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険資格取得・異動・喪失に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	事業所	住　　所		
		名　　称		
		事業所番号		
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

【鳥取市記入欄】　受付者（　　 　　　　） 　
被保険者本人が届出書作成人	代理人が届出書作成人	
個人番号の確認	身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	被保険者の個人番号の確認	
個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
その他（　　　　　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）	登記事項証明　委任状
その他（　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）	個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
その他（　　　　　　　　）