様式第6号(第4条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表面

保険証回収　済 ・ 未

介護保険　要介護認定・要支援認定　区分変更申請書
　鳥取市長　様
　注意事項（裏面）を確認のうえ、次のとおり申請します。　　　　　　　　申請年月日　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号													
	フリガナ	　	生年月日	明・大・昭
年　　月　　日　	性別	男・女	
	氏名	　					
			平日の日中、連絡がとれる連絡先	氏名(本人との関係)：　　　　
(　　　)
電話番号：	
	住所
(住民票住所地)	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	居住地	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	前回の要介護認定の結果等	要介護状態区分　1　2　3　4　5　　要支援状態区分　1　2	
		有効期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
	変更申請の理由(具体的に)	　	
	現在の介護保険施設、医療機関等	介護保険施設の名称等・所在地	期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
	入所・入院の有無
有　・　無	医療機関等の名称等・所在地	期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
申請者
□被保険者
□代理人　
※該当する方に
✔チェック	氏名	　	被保険者との関係		
	住所	〒
　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	※申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載。申請者欄が代筆の場合は欄外に代筆者の住所、氏名、申請者との関係をご記入。
【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　　　　　　　　）	
提 出 代 行	住所または
施設等の所在地	〒　　　　　　　　　　　　TEL
	代行施設等欄	□地域包括支援センター
□居宅介護支援事業者
□指定介護老人福祉施設
□介護老人保健施設
□介護医療院
□その他（　　　　　　　　　　　）	
	氏名または
施設等の名称	　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
			
	申請者との関係			担当者名： 	
主治医	※主治医に介護保険の申請をすることを伝えてください。申請後に鳥取市から主治医意見書の用紙を主治医に送付します。
（右記に✔チェック）→　□　伝えました　□　伝えていません（主治医に伝えてください。）	
	主治医の氏名		医療機関名		
	所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　最終受診月　　　年　　　月
電話番号	

医療保険の名称等　
医療保険	保険者名
（該当に☑チェック）	□鳥取県後期高齢者医療広域連合　　□鳥取市（国保加入の方）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	保険者番号	　	
	記号		番号		枝番		
特定疾病　※特定疾病欄は、第二号被保険者（40歳から64歳までの医療保険加入者）のみご記入ください。
特定疾病名	　	
　介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、私の要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、鳥取市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。

本人氏名

裏面
委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　　所		住　　所		
氏　　名	　	氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	施設等	住　　所		
		名　　称		
		事業所番号		
　　※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
　　※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

【注意事項】※　申請前に必ずお読みください。
① 主治医欄について
定期的な受診のみでは必要な診察が足りず、主治医が意見書を記載できない場合があります。
申請をされた方は、主治医に介護保険の申請をすることを必ず伝えてください。

② 介護認定の結果
審査会において判定した結果をもとに介護認定を行い、結果を郵送します。
介護認定は、介護サービスの必要度（どれ位、介護のサービスを行う必要があるか）を判断するものですので、病気の重さと要介護度の高さは必ずしも一致しません。また、年齢も要介護度とは関係ありません。

例えば、更新等で要介護度が下がる場合がありますが、病状は進行していても介護の総量としては大きく増えないことなどが考えられます。［例］認知症で徘徊していた方が認知症の症状があるが寝たきりになった
　　　食事をとっていた方が胃ろうになった（食事介助の負担減）　など
なお、要介護度は複数の項目で複合的に判定されます。

③ 40歳から64歳までの方
第2号被保険者（40歳から64歳までの方）は、国の定めた16種類の特定疾病（加齢に伴って生ずる疾病）が原因で介護が必要になった場合に限ります。特定疾病に該当するかについては、申請前に主治医にご確認ください。

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【鳥取市記入欄】　受付者（　　 　　　　） 　
被保険者本人が届出書作成人	代理人が届出書作成人	
個人番号の確認	身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	被保険者の個人番号の確認	
個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
その他（　　　　　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（介・負・後）
　　　（原本・写）	登記事項証明　委任状
その他（介・負・後）
　　　（原本・写）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（介・負・後）
　　　（原本・写）	個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
その他（　　　　　　　　）	

　　　年　　　月　　　日（個人番号書類・身元確認書類）を

（シュレッダー処分・マスキング処理）　　執行者　　㊞　　　確認者　　㊞

年　　　月　　　日　　個人番号不明のためシステムで調査し転記　　㊞
＊事務処理欄	受付台帳	入力