様式第8号(第5条関係)
介護保険申請取下申出書
　　　鳥取市長　様
　　次のとおり申請の取下げを申し出ます。
　	申出年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
　※　申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号の記載は不要です。
被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　		
	被保険者氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

取り下げる申請の区分	1　要介護・要支援認定
2　要介護・要支援状態区分の変更
3　サービス種類の指定変更	申請日	年　　月　　日	

取下げの理由