様式第4号(第3条関係)
表面
＊
介護保険被保険者証等再交付申請書
　　　鳥取市長　様
　　次のとおり申請します。
※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載	申請年月日	　　年　　月　　日	
申請者
□被保険者
□代理人
※該当する方に
✔チェック	住所	代筆者	住所　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　		氏名	
	（被保険者との関係）		（申請者との関係）	
【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　　　）
提出代行	住所	施設等	住所		
	氏名		名称	
（担当者名）	
	（申請者との関係）		事業所
番号		
提出代行が施設等の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。
※ 申請者が、被保険者本人または代理人以外の場合、郵送にて交付します。
被保険者
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人
番号													
被保険者	フリガナ	　	　生年月日	年　　月　　日	
	被保険者氏名	　	性別	　男・女　	
	住所	

電話番号　　　　　　　　　　　	

再交付する証明書

	1　被保険者証
2　資格者証
3　受給資格証明書
4　介護保険負担割合証
5　介護保険負担限度額認定証
	
申請の理由	1　紛失・焼失　　2　破損・汚損　　3　その他(　　　　)	
　2号被保険者(40歳から64歳までの医療保険加入者)のみ記入してください。
医療保険者名	　	医療保険被保険者記号番号	　	

【鳥取市記入欄】受付者（　 　　　）／処理日：　　年　月　日（処理者：　　　　　）
被保険者本人の申請	代理人の申請	
個人番号の確認	身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	被保険者の
個人番号の確認	
個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
その他（　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　）	登記事項証明　委任状
その他（　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　）	個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
その他（　　　　　）	
裏面
委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　　所		住　　所		
氏　　名	　	氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険被保険者証等再交付に関する一切の手続を委任します。
　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	施設等	住　　所		
		名　　称		
		事業所番号		
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。