様式第１９号（第１２条関係）
表面
＊
介護保険サービス費等支給申請書(償還払用)
(　　　　　年　　　月　　　分)
フリガナ	　	保険者番号							
被保険者氏名	　								
		被保険者番号											
生年月日	　　年　月　日生	個人番号													
住所	電話番号　　　　　　	
給付の種類	　	
支払金額合計	円　　　　　	
申請理由	　	
	　	
	　	
　　鳥取市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて介護保険居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、特定入所者介護(介護予防)サービス費又は特例特定入所者介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日

※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載
申請者
□被保険者
□代理人
※該当する方に
☑チェック	
住所	
代筆者	
住所	

氏名　　　　　　　　　　　　        	
	
氏名	

(被保険者との関係)	
	
(申請者との関係)	

【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　　）
提出代行	
住所	
施設等	
住　　所	

	
氏名　　　　　　　　　　　　　	
	
名　　称	
(担当者名）	

(申請者との関係)	
	
事業所番号	

提出代行が施設等の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。	
※上記給付費を下記の口座に振り込んでください。
受取口座	□	公金受取口座を利用する。（利用する場合は口座情報の記入不要）
　公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しも不要となります。	
	□	振込口座を指定する。	
口座振込
依頼欄	金融機関名	店舗名	種別	口座番号	
	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	1.	普通
2.	当座
3.	その他								
	金融機関コード	店舗コード	フリガナ		
								口座名義人	　	
被保険者以外の
口座に振込依頼
する場合は、
こちらに
ご記入ください	委任者（被保険者）　住所　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、
押印を省略することができます。
　　年　　月　　日　　介護保険サービス費等の受領に対する権限を下記の者に委託します。	
	受任者　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	
【注意】該当月分の①領収証②サービス提供証明書又は居宅介護(介護予防)支援提供証明書を併せて添付してください。

裏面

委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　　所		住所		
氏　　名	㊞　	氏名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険サービス費等支給申請書(償還払用)に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する施設等を以下に記入してください。	
	施設等	住　所		
		名　称		
		事業所番号		
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

【鳥取市記入欄】受付者（　　 　　　　）
被保険者本人の申請	代理人の申請	
身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	
個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）	登記事項証明　委任状
その他（　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）