様式第２０号（第１２条関係） 
表面
＊
介護保険サービス費等支給申請書(受領委任用)
(　　　　　年　　　月　　　分)

フリガナ	　	保険者番号							
被保険者氏名	　								
		被保険者番号											
生年月日	　　　　    年　　月　　日生												
住所	電話番号　　　　　　	
費用額合計	円	うち被保険者負担分　　　　　円	
　　
鳥取市長　様

上記の特例居宅介護(介護予防)サービス費又は特例居宅介護(介護予防)サービス計画費の給付を申請します。
また、上記請求に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。
　　　　　年　　　月　　　日

※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載
申請者
□被保険者
□代理人
※該当する方に
☑チェック	
住所	
代筆者	
住所	

氏名　　　　　　　　　　　　	
	
氏名	

(被保険者との関係)	
	
(申請者との関係)	

【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　　）
提出代行	
住所	
施設等	
住　　所	

	
氏名　　　　　　　　　　　　　	
	
名　　称	
(担当者名）	

(申請者との関係)	
	
事業所番号	

提出代行が施設等の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。	
受取人の氏名及び事業者名	(事業者名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
受取人の住所	
　	
口座振込
依頼欄	金融機関名	店舗名	種別	口座番号	
	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	1.　普通
2.　当座
3.　その他								
	金融機関コード	店舗コード	フリガナ		
								口座名義人	　	
【注意】・保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任に
よる給付はできません。
・受領委任契約事業者等は、該当月分の領収書およびサービス提供証明書を添付してください。

裏面

委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　　所		住　　所		
氏　　名	　　　　　　　　　　    　㊞	氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険サービス費等支給申請(受領委任)に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する施設等を以下に記入してください。	
	施設等	住　所		
		名　称		
		事業所番号		
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

【鳥取市記入欄】受付者（　　 　　　　）
被保険者本人の申請	代理人の申請	
身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	
個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）	登記事項証明　委任状
その他（　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）