様式第２１号（第１２条関係）
表面
＊
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
被保険者	フリガナ	　	保険者番号							
	氏名	　								
			被保険者番号											
	生年月日	　　　　　年　　月　　日生	個人番号													
	住所	電話番号　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び
販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由		
　　鳥取市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載。
申請者
□被保険者
□代理人
※該当する方に
☑チェック	
住所	
代筆者	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

氏名　　　　　　　　　　	
	
氏名	

（被保険者との関係）	
	
（申請者との関係）	

【代理人の確認書類】（右記に☑チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　　）
提出
代行	
事業所名称
（事業所番号）
介護支援専門員等の氏名	

住所	

※提出代行が事業者以外の場合は欄外に提出者の住所、氏名、申請者との関係を記入	
【注意】・領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　 ・「福祉用具が必要な理由」欄は、直接記入又は福祉用具サービス計画書を添付してください。

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
受取口座	□	公金受取口座を利用する。（利用する場合は口座情報の記入不要）
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しも不要となります。	
	□	振込口座を指定する。	
口座振込
依頼欄	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	１　普通預金
２　当座預金								
																
	フリガナ		
	口座名義人	　	

裏面
委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　所		住　　所		
氏　名	㊞	氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	施設等	住　所		
		名　称		
		事業所番号		
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

【鳥取市記入欄】受付者（　　 　　　　）
被保険者本人の申請	代理人の申請	
身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	
個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）	登記事項証明　委任状
その他（　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）