様式第２１号の２(第１２条関係)
表面
＊
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入事前届出書兼福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）
被保険者	フリガナ	　	保険者番号							
	氏名	　								
			被保険者番号											
	生年月日	　　　年　　月　　日生												
	住所	電話番号　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
福祉用具が
必要な理由	　	
　　鳥取市長　様
　上記の関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。また、上記申請に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。なお、この申請に関する決定通知の内容について下記受取人に通知することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載。
申請者
□被保険者
□代理人
※該当する方に
☑チェック	
住所	
代筆者	
住所	

氏名　　　　　　　　　　　　　	
	
氏名	

(被保険者との関係)	
	
(申請者との関係)	

【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　　）
提出代行	
事業所名称
（事業所番号）
介護支援専門員等の氏名	

住所	

※提出代行が事業所以外の場合は欄外に提出者の住所、氏名、申請者との関係を記入	
受取人の氏名
及び事業者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
受取人の住所		
※給付制限を受けていたり保険料が滞納の場合は、受領委任による支払いはできません。
　注意　≪事前の届け出に必要な書類≫　　　≪完了後必要な書類≫
　　　　１見積書　　　　　　　　　　　　　１領収書と内訳書（購入したものの内訳が記載されたもの）
　　　　２パンフレット又は図面等　　　　　２現物が確認できる写真等（パンフレットがない場合）
　　　　３福祉用具サービス計画書
　　　　４同意書（様式３号）
口座振込
依頼欄	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	種　目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	１　普通預金
２　当座預金								
																
	フリガナ		
	口座名義人	　	
事前届出確認日	　　　　年　　月　　日	確認の有無		

裏面
委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　所		住　　所		
氏　名	㊞	氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入事前届出兼福祉用具購入費支給申請に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	施設等	住　所		
		名　称		
		事業所番号		
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

【鳥取市記入欄】受付者（　　 　　　　）
被保険者本人の申請	代理人の申請	
身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	
個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）	登記事項証明　委任状
その他（　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）