様式第３号（第４条関係）

同　意　書

下記被保険者が介護保険法に規定する福祉用具の購入又は住宅改修を行うにあたり、被保険者から居宅介護（介護予防）福祉用具購入費又は住宅改修費の保険対象となる改修費用の介護保険法に定める自己負担分の請求及び受領を行い、当該の保険給付額については鳥取市から受領する受領委任払いにより取り扱うことに同意します。

鳥取市長　様

年　　月　　日

被保険者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　

事業所住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞