様式第23号の2（第12条関係）	＜表面＞
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

申請対象年度	　　　　年度	申請区分	1．新規	2．変更	3．取下	（保険者等記入欄）	支給申請書整理番号		

フリガナ		生年月日		性別		個人番号
計算期間の始期及び終期	

	
被保険者
氏　　名										
国民健康保険資格情報	
保険者番号	被保険者記号	被保険者番号	続柄	保険者名称	加入期間	
			1.世　帯　主
2.擬制世帯主
3.世　帯　員			～		
後期高齢者医療資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
						
介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
						
口座管理番号	
銀　行　
金　庫　
組　合　
農　協　

※ゆうちょ銀行の場合は、『ゆうちょ』と
　記載してください。	金融機関
コード	本　店　
支　店　
支　所　
出張所　
代理店　	店舗
コード	種目	口座番号	フリガナ		振込先口座管理番号	
										1.普通預金
2.当座預金
3.そ の 他								口座名義人
（漢字）			
		記号・番号
（※ゆうちょ銀行の場合はご記入ください。）															備考欄		
	保険者名	計算期間内の加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号			

保険者
加入歴	1		　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から
　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで				
	2		　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から
　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで				

　　
　　鳥取市長　　　様

　①　上記対象者について、高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）の支給を申請します。
　②　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。

　※自己負担額証明書の申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んでください。
　　高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）の支給申請を行う場合、①のみを丸で囲んでください。	
※被保険者（死亡されている場合は相続人
代表者）の住所・氏名をご記入ください。

　　　　　年　　　月　　　日　
　　郵便番号　　　　　　－　　　　　
　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号　　（　　　　　　）　　　　－　　　　　　　　	

委任状	高額介護合算療養費等の受領に関する一切の権限について右記の者に委任します。	委任者
（被保険者）	　　	受任者
（口座名義人）	　	続柄		

※　被保険者以外の口座に振込希望される場合は、上記委任状をご記入ください。
※　申請書は同一世帯に属する後期高齢者医療制度の被保険者ごとに必要となります。
※　個人番号は、介護保険の各種申請の審査に係る情報照会等に使用します。		枚中		枚目	

＜裏面＞
備考
１．この用紙は、日本産業規格A列４番とすること。

ご記入上の注意事項等
１．高額介護合算療養費等支給申請について
（１）医療保険の自己負担額と介護保険の自己負担額を合計した結果、一定の限度額を超えた場合に、その超えた額が高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）として支給されます。
（２）各資格情報欄については、申請対象年度末日（記載年の７月末日）に加入する医療保険（介護保険）の資格情報を記載して下さい。
（３）国民健康保険資格情報の続柄欄、「2.擬制世帯主」とは世帯員が国保の被保険者であるが、世帯主は国保の加入者ではない場合を指します。
（４）計算期間の始期及び終期の間に加入する医療保険（介護保険）に変更があった場合、保険者加入暦欄に以前に加入していた医療保険（介護保険）の保険者名称（広域連合名称）と加入期間を記載し、
　　　　　　　また同保険者（広域連合）加入時の自己負担額証明書を添付する場合には同証明書整理番号を記載して下さい。添付する同証明書がない場合には、「添付なし」と記載して下さい。
　　　　　　　なお、申請対象年度末日に加入している医療保険（介護保険）については、当該保険者加入歴欄への記載は不要です。
（５）複数名の支給額の同一口座への振込を希望する場合、該当者の振込口座記載欄（金融機関名から口座名義人まで）は記載せず、振込先口座管理番号欄に希望振込先口座の口座管理番号を記載して
　　　下さい。
　　　　　　　例）口座管理番号２の被保険者への支給額を、口座管理番号１の被保険者の口座へ振り込んでほしい場合、口座管理番号２の被保険者の振込口座記載欄は記載せず、振込先口座管理番号欄に１と
　　　　　　　　　記載する。
（６）備考欄には、以下の内容を記載して下さい。
　　①国民健康保険、後期高齢者医療の被保険者
　　　・当該医療保険者（広域連合）の所在地、及び同医療保険者における計算期間内の受診歴（以前に加入していた医療保険者における受診歴は記載する必要はありません。）
　　　②健保組合等被用者保険の被保険者で介護保険の被保険者
　　・健保組合等被用者保険の名称、所在地、及び同保険者における計算期間内の受診歴
　　　③死亡・海外移住・生保適用等により計算期間の途中に被保険者資格を喪失した者（ただし、介護保険適用除外施設入所・他保険者への転出による資格喪失者を除く）
　　　・被保険者資格を喪失した年月日、被保険者資格を喪失した事由
（７）国民健康保険における高額介護合算療養費は、世帯主・世帯員の支給合計額が世帯主（擬制世帯主）の口座に振り込まれることとなりますので、ご留意下さい。
（８）２名を超える対象者を記載する場合等、複数枚に渡ることがわかるよう、右下の頁欄に全体の枚数と何枚目かを記載して下さい。
（９）介護保険被保険者証が交付されていない介護保険被保険者については、介護保険情報（保険者番号、被保険者番号、保険者の名称、加入期間）の記載は不要です。
（１０）介護保険で給付制限を受けており、自己負担が３割となっている方については、その給付制限期間中は自己負担額が零として計算されることとなり、高額医療合算介護（予防）サービス費の支給
　　　ができない場合があります。
２．自己負担額証明書交付申請について
（１）自己負担額証明書の交付を申請する場合、必ず同じ市町村の保険者番号を記載して下さい（２以上の市町村の保険者番号を記載しないで下さい）。
（２）各医療保険（介護保険）資格情報ごとに、複数保険者分の自己負担額証明書が必要である場合、それぞれの保険者へ申請する必要があります。

保険者記入上の注意事項
１．複数枚に渡る支給申請の受付時において、右上の支給申請書整理番号には提出者単位で同一の番号を記載すること。
２．支給申請書整理番号は以下の番号体系とすること。
　「ＧＹＹ（申請対象年度和暦、平成の場合、Ｇは“４”）＋保険者番号８桁（介護保険者の場合、先頭２桁を“９９”とする）＋保険者が付する通し番号６桁」（計１７桁）
　なお、保険者が付する通し番号は、申請対象年度ごとに申請受付順に１から付番すること。
３．保険加入歴に介護保険（総合事業）自己負担額証明書の情報(保険者名、加入期間、添付の自己負担額証明書整理番号)が記載されている場合、介護保険者においてのみ使用するため、
医療保険者は、システム登録を行わないこと。
　なお、介護保険（総合事業）自己負担額証明書整理番号の番号体系については、以下のとおり。
　　　　　「証明対象年度西暦（４桁）＋“９８”＋保険者番号（６桁）＋保険者が付する通し番号（８桁）」