様式第26号(第14条関係)
表面
＊
介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
被保険者	フリガナ	　	保険者番号							
	氏　名	　	個人
番号													
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	生年月日	年　月　日生	性別	男　・　女	
	住所	電話番号　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	電話番号　　　　　　　　　	
入所する居室の種類	1　ユニット型個室　　　　　　　　3　従来型個室
2　ユニット型個室的多床室　　　　　　　4　多床室	
入所年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
特定負担限度額申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入の合計額が年額80万円以下のもの等
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　鳥取市長　様

　上記のとおり食費及び居住費に係る特定負担限度額認定を申請します。
　　　　年　　月　　日
※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載。
申請者
□被保険者
□代理人
※該当する方に
✔チェック	
住所	
代筆者	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

氏名　　　　　　　　　　　	
	
氏名	

（被保険者との関係）	
	
（申請者との関係）	

【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　）
提出代行	
住所	
施設等	
住　　所	

	
氏名	
	
名　　称	

（担当者名）	

（申請者との関係）	
	
事業所番号	

※提出代行が施設等の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。	

受付		

裏面
委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　　所		住　　所		
氏　　名	　	氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険特定負担限度額認定申請に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	施設等	住　所		
		名　称		
		事業所番号		
　※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
　※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

【鳥取市記入欄】　受付者（　　 　　　　）
被保険者本人の申請	代理人の申請	
個人番号の確認	身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	被保険者の個人番号の確認	
個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
　その他（　　　　　）	個番カ　運免
　運経　旅券
　身体手帳
　精神手帳
　その他（　　　　）	登記事項証明
　委任状
　その他（　　　）	個番カ　運免
　運経　旅券
　身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　）	個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
　その他（　　　　　）