様式第27号(第15条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
表面
＊
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
被保険者	フリガナ	　	保険者番号							
	氏名	　　	個人番号													
	生年月日	年　　月　　日生	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住所	電話番号　　　　　　　　　	
特定介護保険施設等に支払った金額	施設等に居住(滞在)した期間	年　月　日から　　年　月　日	
	支払った食事の費用	円	
	支払った居住(滞在)費用	円	
特定介護サービスを　　受けた介護保険施設等　の所在地及び名称	電話番号　　　　　　　　　	
認定証を提出でき　　　なかった理由		
　　鳥取市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて食費及び居住費に係る負担限度額差額の支給を申請します。

　　　　年　　月　　日
※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載。
申請者
□被保険者
□代理人
※該当する方に
✔チェック	
住所	
代筆者	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

氏名

電話	
	
氏名

電話	

（被保険者との関係）	
	
（申請者との関係）	

【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　）
提出代行	
住所	
施設等	
住　　所	

	
氏名	
	
名　　称	

（担当者名）	

（申請者との関係）	
	
事業所番号	

※提出代行が施設等の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。	
この申請書に差額の支給申請を行う月分の領収証を添付してください。

上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
受取口座	□	公金受取口座を利用する。（利用する場合は口座情報の記入不要）
　公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しも不要となります。	
	□	振込口座を指定する。	
口座振込
依頼欄	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	１　普通預金
２　当座預金								
																
	フリガナ		
	口座名義人	　	
裏面
被保険者以外の口座に振込依頼する場合こちらにご記入ください	委任者(被保険者)　　
〒
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印（本人自署の場合、押印省略可）
　　　
年　　　月　　　日　　介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給に対する権限を下記の者に委託します。	
	受任者　　　　　　
〒
住所

氏名　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　　所		住　　所		
氏　　名	　	氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	施設等	住　所		
		名　称		
		事業所番号		
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

【鳥取市記入欄】　受付者（　　 　　　　）
被保険者本人の申請	代理人の申請	
個人番号の確認	身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	被保険者の個人番号の確認	
個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
　その他（　　　　　）	個番カ　運免
　運経　旅券
　身体手帳
　精神手帳
　その他（　　　）	登記事項証明
　委任状
　その他（　　　）	個番カ　運免
　運経　旅券
　身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　）	個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
　その他（　　　　　）