様式第２９号（第１６条関係）
表面
＊
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
被保険者	フリガナ	　	保険者番号							
	氏名	　								
			被保険者番号											
	生年月日	　　年　　月　　日生												
	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	電話番号　　　　　　　　　	
入所年月日	年　　　月　　　日	
　　鳥取市長　様
　上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載。
申請者
□被保険者
□代理人
※該当する方に
✔チェック	
住所	
代筆者	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

氏名　　　　　　　　　	
	
氏名	

（被保険者との関係）	
	
（申請者との関係）	

【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　　）
提出代行	
住所	
施設等	
住　　所	

	
氏名	
	
名　　称	

（担当者名）	

（申請者との関係）	
	
事業所番号	

※提出代行が施設等の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。	

【鳥取市記入欄】受付者（　　 　　　　）
被保険者本人の申請	代理人の申請	
身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	
個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）	登記事項証明　委任状
その他（　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）	

受付		

裏面
委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　所		住　　所		
氏　名	㊞	氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険利用者負担額減額・免除申請(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日
	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	施設等	住　所		
		名　称		
		事業所番号		
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。