様式第４２号（第２２条関係）
表面
＊
介護保険給付額減額免除申請書

　　　鳥取市長　　　　　様

　次のとおり申請します。

※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載	申請年月日	　　年　　　月　　　日	
申請者
□被保険者
□代理人
※該当する方に
✔チェック	住所	代筆者	住所　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　		氏名	
	（被保険者との関係）		（申請者との関係）	
【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　　　）
提出代行	住所	施設等	住所		
	氏名		名称	
（担当者名）	
	（申請者との関係）		事業所番号		
提出代行が施設等の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。
被保険者	フリガナ		被保険者番号											
	氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	　〒
　　　　	
	本申請について
の問合せ先	氏名		本人との関係		電話	（　　 　　） 　　－	
申請理由	　	
	　	
	　	
※申請書にはり災証明、保護決定通知書、境界層該当証明書の写しなど申請根拠を証明する書類を添付してください。

【鳥取市記入欄】
申請の審査結果	備考	担当	
承認　・　不承認	①　災害による著しい損害	該当　・　非該当		
	②　死亡・疾病・障害による収入の著しい減少	該当　・　非該当		
決定年月日	③　失業・廃業等による収入の著しい減少	該当　・　非該当	入力	
年　　月　　日　　	④　不作・不漁による収入の著しい減少	該当　・　非該当		
	⑤　生活保護受給	該当　・　非該当		
システム処理日	⑥　生活保護境界層	該当　・　非該当	受付	
年　　月　　日　　				

【鳥取市記入欄】受付者（　　 　　　　）
被保険者本人の申請	代理人の申請	
身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	
個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）	登記事項証明　委任状
その他（　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）	

裏面
委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　所		住　　所		
氏　名	㊞	氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険給付額減額免除申請に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	施設等	住　所		
		名　称		
		事業所番号		
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。