様式第7号(第4条関係)
表面
＊
介護保険サービスの種類指定変更申請書
　　　鳥取市長　様
　　次のとおり申請します。
申請年月日　　　　年　　　月　　　日
被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号													
	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名	　　	性別	男・女	
	住所	　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
	現在の要介護・要支援状態区分等	要介護状態区分　1　　2　　3　　4　　5　　要支援状態区分　1　　2	
		有効期間　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日	
※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載
申請者
□被保険者
□代理人
※該当する方に
✔チェック	
住所	
代筆者	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

氏名　　　　　　　　　　　　	
	
氏名	

（被保険者との関係）	
	
（申請者との関係）	

【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　　　）
提出代行	
住所	
施設等	
住　　所	

	
氏名	
	
名　　称	

（担当者名）	

（申請者との関係）	
	
事業所番号	

※提出代行が施設等の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。	
新たに指定を受けようとするサービスの種類又は現に受けているサービスの種類記載の消除を求める旨		
種類指定変更理由		

主治医	主治医の氏名	　	医療機関名	　	
	所在地	電話番号　　　　　　　　	
　2号被保険者(40歳から64歳までの医療保険加入者)のみ記入してください。
医療保険者名	　	医療保険被保険者証記号番号	　	
特定疾病名	　	

受付		

裏面
委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　　所		住　　所		
氏　　名	　	氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険サービスの種類指定変更申請に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	施設等	住　所		
		名　称		
		事業所番号		
　　※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
　　※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

【鳥取市記入欄】受付者（　　 　　　　）
被保険者本人の申請	代理人の申請	
個人番号の確認	身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	被保険者の個人番号の確認	
個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
　その他（　　　　　）	個番カ　運免
運経　旅券
　身体手帳　精神手帳
　その他（　　　　）	登記事項証明
　委任状
その他（　　　　）	個番カ　運免
運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　）	個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
その他（　　　　　）