様式第48号(第26条関係)
介護保険料所得申告書
年　　月　　日　　
　　　鳥取市長　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　年中の所得について、次のとおり申告します。
　1　申告対象者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日生	
　2　世帯課税状況
　家族(世帯員)の中に市民税を課税されている人がいますか。
　　1　いる　　　　　　　2　いない
　1の方はその人の住所、氏名、生年月日を記入してください。
　　　(複数人いる場合は主たる生計者を記入してください。)
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日生	
　3　収入のあった方
収入の種類
　(1)　給与収入	
　　　勤務先　　　　　　　　　　　　　	給与収入額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
　(2)　年金収入
　　　　受給年金種類(受給年金に○印をつけてください。)
　　　　　国民年金　　　　厚生年金　　　　共済年金
　　　　　遺族年金　　　　障害年金　　　　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
　	支給額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
　(3)　事業所得(営業、農業、その他事業等)	
　　　　収入	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　円　………必要経費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
　	所得	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
　(4)　山林所得	
　　　　収入	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　円　………必要経費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
　	所得	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
　(5)　譲渡収入	
　　　　特別控除前収入	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　円	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(6)　控除対象配偶者、扶養親族の有無
　　　　控除対象配偶者　　有　・　無　　　　扶養控除　有(　　人)　・　無