様式第４８号の２（第２７条関係）　
表面
＊
介護保険料減額申請書

　　　鳥取市長　　　　　様

　次のとおり　　年度分の介護保険料の減額を申請します。
また、この申請内容の審査のため、市が私（被保険者）及び私の属する世帯員について、世帯等の個人住民税の課税状況、収入額、資産（預貯金・不動産等）、社会保険料の納付状況及び扶養の有無等を調査することに同意します。なお、これらの調査については、私の属する世帯の世帯員全員の承諾を得ています。

※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載	申請年月日	　　年　　　月　　　日	
申請者
□被保険者
□代理人
※該当する方に
✔チェック	住所	代筆者	住所　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　		氏名	
	（被保険者との関係）		（申請者との関係）	
【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　　　）
提出代行	住所	施設等	住　　所		
	氏名		名　　称	
（担当者名）	
	（申請者との関係）		事業所番号		
提出代行が施設等の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。
被保険者	フリガナ	　
　
　
　
　
　
　
　
　	被保険者番号											
	氏名	　
　
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	　〒
　　
　　	
	本申請について
の問合せ先	氏名		本人との関係		電話	（　　 　　） 　　－	
申請理由	　	
	　	
	　	
※申請書には「収入申告書」を添付してください。
【鳥取市記入欄】
審査結果	備考	担当	
承認　・　不承認	①　介護保険料	右記以外　・　第１段階		
	②　生活保護の受給	有　　・　　無		
決定年月日	③　市町村民税世帯課税状況	 課税　 ・　非課税	入力	
年　　月　　日　　	④　課税者との扶養関係	有　　・　　無		
	⑤　課税者との生計関係	有　　・　　無		
賦課更正処理日	⑥　世帯の前年中の収入合計	円	受付	
年　　月　　日　　	⑦　世帯の預貯金等合計	円		
	⑧　活用可能資産	有　　・　　無		

【鳥取市記入欄】受付者（　　 　　　　）
被保険者本人の申請	代理人の申請	
身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	
個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）	登記事項証明　委任状
その他（　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　　）	

裏面
委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　所		住　　所		
氏　名		氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険料減額申請に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	施設等	住　所		
		名　称		
		事業所番号		
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

＜　介護保険料減額申請上の注意事項＞
１．該当要件（次の①から⑦のすべてに該当すること）

①　介護保険料は第１段階である。
②　生活保護又は中国残留邦人等の支援給付を受けていない。
③　本人と家族に市民税が課されていない。
④　市民税が課されている人に扶養されていない。
⑤　市民税が課されている人と生計をともにしていない。
⑥　本人と家族の前年１年間の収入の合計金額が６５万円以下であり、かつ当年１年
間の収入見込額の合計金額が６５万円以下である。
　　　　（世帯員が３人以上の場合は、１人につき１７．５万円加算する。）
⑦　資産などを活用してもなお、生活が困窮している状態と認められる。
　　　　（預・貯金は、１人当り３５０万円以下である。世帯の中に居住用以外に処分可能な土地又は家屋を所有している人がいない。）

２．申請に必要なもの

①　申請者の身分証明証（運転免許証、以下②被保険者証＋医療保険証など）
②　介護保険の被保険者証（黄色）
③　収入申告書
④　本人の認印
⑤　世帯全員の収入及び預貯金等の額がわかるもの（上記③の収入申告書の金額の根
拠が分かるもの）
・年金支払通知書（老齢年金、遺族年金、障害年金）、源泉徴収票、確定申告の写しなど）
・世帯全員の預貯金等の通帳や証書の写し（有価証券や債権も含む）
※通帳のコピーは名義人の氏名が載っている表紙部分も添付してください。
※申請日の属する年度の前年（ただし、４～６月の申請は前々年）の１月１日（例えば、令和６年８月申請であれば、令和５年１月１日）から直近までの通帳のコピーをお願いします。
⑥　世帯全員の固定資産税納税通知書の写しなど資産の状況がわかるもの
⑦　本人の健康保険証の写し

　※申請書に確認資料の提示又は添付が難しい場合は窓口でご相談ください。