様式第４８号の３（第２７条関係）
表面
収　入　申　告　書
　　年　　月　　日
鳥取市長　様
被保険者	被保険者番号											
	氏　　名		
	住　　所		
	生年月日	　　年　　　 月　　　 日	
申請者	□被保険者
□代理人
※該当する方に
✔チェック	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　　	
			
		（被保険者との関係）	
※↑申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載　　　　　　　　
※代筆の場合は欄外に代筆者の住所、氏名、申請者との関係を記載

私（被保険者）の属する世帯の世帯主及びすべての世帯員に係る前年及び当年中の収入について、次のとおり申告します。

【前年】（　　　　　　）年中の収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	世帯主及び世帯員の氏名	計	
							
恩給・年金収入							
	種別								

給与収入							
事業収入							
不動産収入							
配当収入							
その他の収入							
	種別								

合計							
※前年　…　申請年度の介護保険料の賦課期日の属する年の前年

裏面

【当年】（　　　　　　）年中の収入見込　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	世帯主及び世帯員の氏名	計	
							
恩給・年金収入							
	種別								

給与収入							
事業収入							
不動産収入							
配当収入							
その他の収入							
	種別								

合計							
※当年　…　申請年度の介護保険料の賦課期日の属する年

（注1）「恩給・年金収入」（課税対象とならない年金等を含む。）「給与収入」（賞与等を含む。）については、収入金額（各種控除前の額）を記入する。
（注2）「事業収入」「不動産収入」については、収入金額から必要経費を控除した後の所得金額（マイナスの場合は0とする）を記入する。
（注3）「利子収入」については収入金額を、「配当収入」については収入金額から負債利子を控除した後の額を、それぞれ記入する。
（注4）「その他収入」については、上記の注2に準じて記入する。

【確認事項】
(1)被保険者の介護保険料は第1段階を超えているか。	超えている　・　超えていない	
(2)被保険者は生活保護を受給しているか。	受給している　・　受給していない	
(3)被保険者の世帯は市町村民税世帯課税となっているか。	世帯課税　・　世帯非課税	
(4)被保険者は市町村民税を課税されている人に扶養されているか。	されている　・　されていない	
(5)被保険者は市町村民税を課税されている人と生計を共にしているか。	している　・　していない	
(6)預貯金等が1人当たり350万円を超えているか。	超えている　・　超えていない	
(7)世帯の中に居住用以外に処分可能な土地又は家屋を所有している人がいるか。	いる　・　いない	
上記の内容に相違ありません。相違があった場合には、この申告書の内容に基づいて行われる介護保険料の減額承認を取消されても、異議を申し立てません。