様式第52号(第27条の2関係)
介護保険料減免事由消滅申告書
　　　鳥取市長　様
　　次のとおり申告します。
　	申告年月日	年　　月　　日	
申告者氏名	　	本人との関係	　	
申告者住所	電話番号　　　　　　　	
　※　申告者が被保険者本人の場合、申告者住所・電話番号の記載は不要です。
被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	被保険者氏名	　			
					
	住所	

電話番号　　　　　　　	

減免該当事由	1　災害　　2　重大な障害又は長期入院
3　生計中心者の収入の著しい減少	
	4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
申告の理由