様式第４３号（第２３条関係）
第三者行為による被害届
被害者	被保険者番号	　	被保険者氏名	　	
	住所	
(電話　　　　　　　　)	生年月日	
年　　月　　日	世帯主との続柄	　	
加害者及び交通事故に関する事項	住所	
(電話　　　　　　　　)	氏名	　	職業	　	
	事故発生の日時	　　　　年　　月　　日　(午前・午後)　　時　　分頃	
	事故発生の場所	　	
	事故原因及び状況

　	事故発生時の略図
※別紙様式３号に記入	
	加害者の使用者
(加害者が従業中の場合)	住所	　	
		名称代表者名	　	
加害自動車に関する事項	　	自賠責保険	任意保険	
	保険	住所	　	　	
	契約者	氏名	　	　	
	契約保険会社	　	　	
	保険契約期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
	保険証明書番号	　	　	
	自動車の種別	　	登録番号	　	車台番号	　	
任意保険	事故取扱店	　	担当店	　	事故受付整理番号	　	
備考	　	
　上記のとおり届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日
　鳥取市長　様
	
　　　　　　届出者　住所
氏名	
	
注1　被害者氏名欄には届出者が署名し、又は記名してください。
2　交通事故証明書(写し)を添付してください。