様式第23号(第12条関係)
表面
＊
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	3	1	2	0	1	7	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日生	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名	生年月日	被保険者番号
(介護保険の被保険者の場合)	
	※　被保険者と同じ場合は、□にレ印を付けてください。		
世帯構成	世帯主	□被保険者と同じ	□被保険者と同じ	　	
	世帯員	□被保険者と同じ	□被保険者と同じ	　	
		□被保険者と同じ	□被保険者と同じ	　	
		□被保険者と同じ	□被保険者と同じ	　	
　　　鳥取市長　様
　　　　　上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載	
　	　　申請者
　□被保険者
　□代理人
　□相続人
※該当する方にレチェック	住所	代筆者	　	　	
		氏名　　　　　　　　　　　		　		
		(被保険者との関係)		(申請者との関係)		
【代理人の確認書類】(右記にレチェック)→　□登記事項　□委任状(裏面のとおり)　□その他(　　　　　　)	
　	提出代行	住所	施設等	住所	　	　	
		氏名		名称	(担当者名)		
		(申請者との関係)		事業所番号	　		
　提出代行が施設等の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。	
注意　・今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。
　　　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
　　　・申請書に個人番号の記載や、確認資料の提示又は添付が難しい場合は、窓口でご相談ください。
　高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
農業協同組合	本店
支店
出張所	店舗コード	　	　	　	
	種目	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　　　　	
被保険者以外の口座に振込依頼する場合こちらにご記入ください	　委任者(被保険者)　住所　〒
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　（本人自署の場合、押印省略可）
　　　年　　　月　　　日　　介護保険高額介護(介護予防)サービス費の受領に対する権限を下記の者に委託します。	
	　受任者　　　　　　住所　〒
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
【鳥取市記入欄】　受付者(　　　　　　　　)
被保険者本人の申請	代理人の申請	
個人番号の確認	身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	被保険者の個人番号の確認	
個番カ(原本・写)
通知カ(原本・写)
その他(　　　)	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他(　　　　　　　)	登記事項証明
委任状
その他(　　)	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他(　　　　　　　)	個番カ(原本・写)
通知カ(原本・写)
その他(　　　　　　　)	

裏面
委任状
委任者(被保険者)	代理人(委任者に代わって手続きをする人)	
住所	　	住所	　	
氏名	印	氏名	　	
生年月日	　	生年月日	　	
私は右記の者を代理人とし、介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請に関する手続きを委任します。

　　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する施設等を以下に記入してください。	
	施設等	住所	　	
		名称	　	
		事業所番号	　	
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

【鳥取市記入欄〕
区分	世帯集約番号	給付制限状況	備考(所得分布の状況等を把握)	
1　単独

2　世帯合算	　		　	
		有・無給付割合