様式第2号(第2条関係)
表面
＊
介護保険住所地特例適用・変更・終了届
　　　鳥取市長　様
　　次のとおり、住所地特例(適用・変更・終了)について届け出ます。
　　　＊在宅→施設：適用　　施設→施設：変更　　施設→在宅：終了
※↓届出人・届出書作成人が被保険者本人の場合は氏名のみ記載	届出年月日	　年　　月　　日	
届出人	住所	施設等	住所		
	氏名		名称	
（担当者名）	
	（申請者との関係）		事業所
番号		
届出人が施設等の職員の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。
	
届出書作成人
□被保険者
□代理人
※該当する方に
✔チェック	住所	代筆者	住所　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　		氏名	
	（被保険者との関係）		（申請者との関係）	
【代理人の確認書類】（右記に✔チェック）→　□登記事項　□委任状（裏面のとおり）　□その他（　　　　　）

被保険者
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人
番号													
被保険者	フリガナ	　	　生年月日	年　　月　　日	
	被保険者氏名	　	性別	　男・女　	
	住所	
電話番号　　　　　　　　　　　	
【住民異動の内容】□住民異動届の内容の添付あり（添付なしの場合は、以下を記入）
世帯主	個人番号												　	世帯主との
続柄	生年月日　　　年　　月　　日	
	氏　 名				
※世帯主が被保険者本人の場合、世帯主個人番号・氏名・生年月日・性別の記載は不要です。（世帯主との続柄の欄に『本人』と記載してください。）
異動前情報	従前の住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　    電話番号	
	＊異動前住所が施設の場合、以下も記入のこと	
	設　施	名称	　	
		退所年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

異動後情報	現住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　   電話番号	
	＊異動後住所が施設の場合、以下も記入のこと	
	設
施	名称	　	
		入所年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
裏面
委任状
委任者（被保険者）	代理人（委任者に代わって手続きをする人）	
住　　所		住　　所		
氏　　名	　	氏　　名		
生年月日		生年月日		

私は右記の者を代理人とし、介護保険住所地特例適用・変更・終了に関する手続きを委任します。

　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	施設等	住　　所		
		名　　称		
		事業所番号		
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

【鳥取市記入欄】受付者（　 　　　　） 　

被保険者本人が届出書作成人	代理人が届出書作成人	
個人番号の確認	身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	被保険者の
個人番号の確認	
個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
その他（　　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　）	登記事項証明　委任状
その他（　　　　　）	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他（　　　　　　）	個番カ（原本・写）
通知カ（原本・写）
その他（　　　　　　　）