様式第22号の3（第12条関係）
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了届出書

フリガナ	　	保険者番号	　	3	1	2	0	1	7	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	　　　　　年　　月　　日生	性　 　別	男　・　女	
住　　所	
〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
改修費用
（上限20万円）	円	着工日	　　　年　　月　　日	
		完成日	　　　年　　月　　日	

　　鳥取市長　様

　上記のとおり住宅改修が完了しましたので届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日	
申請者	　住所
氏名	電話番号	
　	
注意  ＜完了届けの際に必要な添付書類＞　　　　　　　　　　　　　
　　　  １ 領収書
２ 工事費の内訳書
　　　  ３ 住宅改修完成後の状態を確認できる書類（工事箇所の写真（日付入り）等）
４ 委任状（振込先と当該被保険者が異なる場合）
●居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
受取口座	□	公金受取口座を利用する。（利用する場合は口座情報の記入不要）
　公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しも不要となります。	
	□	振込口座を指定する。	
口座振込　依頼欄	金融機関名	店舗名	種別	口座番号	
	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	1.	普通
2.	当座								
	金融機関コード	店舗コード	フリガナ		
								口座名義人	　	
保険者記入欄
受　付　日	添付書類	□領収書
□工事費の内訳書
□住宅改修完成後の状態を確認できる書類(工事箇所の日付入り写真等)
□委任状(振込先と当該被保険者が異なる場合)	
			
	備考