様式第２１号(第１６条関係)
　	※市町村名	
	※受理年月日　　年　月　日	
障害者手帳記載事項変更届・再発行申請書
　　

鳥取市長　様
年　　月　　日　　

　　私は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第４５条に基づく精神障害者保健福祉手帳について、次の事項(○印)の届出・申請をします。
1　 ［①鳥取県東部圏域における住所変更　②鳥取県東部圏域の区域外からの転入
③氏名の変更］の届出
　(変更内容)
旧	　	
新	　	
2　 ［①汚れ　②破れ　③紛失し］たための再交付の申請
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
現行の手帳番号　　　　　　
　備考　
（１）	鳥取県東部圏域の区域外からの転入をしたときは、本届書のほかに、障害者手帳申請書を提出してください。
（２）	「鳥取県東部圏域」とは、鳥取市、岩美町、若桜町、智頭町及び八頭町の区域をいいます。