様式第６号（第６条関係）
身体障害者診断書・意見書
総　括　表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 　     　　障害用）
氏　名		　　　年　　月　　日生（　　）歳	男・女	
住　所	
①障害名（部位を明記）	

交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他（　　　　　）

②原因となった疾病・外傷名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。）

　　　　　　　　　　                  障害固定又は障害確定（推定）　　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

	
⑥将来の再認定の必要性　　・要（再認定を要する時期　　　　年　　月）　　・不要
　再認定を要とした理由　１ 治療等により改善の可能性あり　２ その他（　　         　）	
⑦その他参考となる合併症状
	
　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　病院又は診療所の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　診療担当科名　　　　科　医師氏名  　  　　　　  　　
	
　身体障害者福祉法第１５条第３項の意見（障害程度等級についても、参考意見を記入すること。）
　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に

視覚障害時記載	
内訳	等級	
視力障害	　　級	
視野障害	　　級	

　　　・該当する（　　　　　　級相当）

　　　・該当しない	
（注）１　「障害名」欄には、現在起こっている障害（両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻、心臓機能障害等）を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等（緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等）を、それぞれ記入すること。
　　　２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　３　障害区分や等級を決定するため、市又は市社会福祉審議会から改めて照会する場合があります。	

視覚障害の状況及び所見
１　視力
　　	
裸眼視力	

(　)

矯正視力	

右眼	

(　)

　　   ×　     D　 　　　 Cy1　　　D   Ax　　  °　	

左眼	
	
　　   ×　     D　 　　　 Cy1　　　D   Ax　  　°　	

２　視野
　　　ゴールドマン型視野計
　　　(１)　周辺視野の評価（Ｉ/４）　　
　　　　　　➀　両眼の視野が中心１０度以内
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
上	
内上	
内	
内下	
下	
外下	
外	
外上	
合計	

右	
　　　　　　	

	

	

度（≦80）	

左	

	

	

	
度（≦80）	

②　両眼による視野が２分の１以上欠損　（はい・いいえ）	

(２)　中心視野の評価（Ｉ/２）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
上	
内上	
内	
内下	
下	
外下	
外	
外上	
合計	

右	
　　　　　　	

	

	
	
①	
度　	

左	

	

	

②	
度　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（①と②のうち大きい方）	
	
（①と②のうち小さい方）	

両眼中心　　　　　　　　　　　　　　　
視野角度（Ｉ/２）	
（　　　　　×３　	
＋	
　　　　）／４＝　　　　度　　　　	

または
　　　自動視野計
　　　(１)　周辺視野の評価
　　　　　　　　両眼開放エスターマンテスト　両眼開放視認点数　　　　　　　　点　
　　　(２)　中心視野の評価（10-2プログラム）
右	
③　　　　　　　	
　点（≧26㏈）	

左	
④	
　点（≧26㏈）	

　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（③と④のうち大きい方）	
	
（③と④のうち小さい方）	

両眼中心視野　　　　　　　　　　　　　　　
視認点数	
（　　　　　×３　	
＋	
　　　　）／４＝　　　　点　　　　	

３　現症
	
右	
左	

前　　　眼　　　部	

中　間　透　光　体	

眼　　　　　　　底	

　	

視野コピー貼付

　　　　（注）ゴールドマン型視野計を用いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがＩ／４の視標によ
るものか、Ⅰ/２に視標によるものかを明確に区別できるように記載すること。