様式第６号（第６条関係）
身体障害者診断書・意見書
総　括　表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　障害用）
氏　名		　　　年　　月　　日生（　　）歳	男・女	
住　所	
①障害名（部位を明記）	

交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他（　　　　　）

②原因となった疾病・外傷名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定（推定）　　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

⑥将来の再認定の必要性　　・要（再認定を要する時期　　　　年　　月）　　・不要
　再認定を要とした理由　１　治療等により改善の可能性あり　２　その他（　　　）	
⑦その他参考となる合併症状
	
　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　病院又は診療所の名称
　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　診療担当科名　　　　　　科　医師氏名　　　　　　　　　　	
　身体障害者福祉法第１５条第３項の意見（障害程度等級についても、参考意見を記入すること。）
　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　・該当する（　　　　　　級相当）

肢体不自由時記載	
	内訳	等級	
	上肢不自由	　　級	
	下肢不自由	　　級	
	体幹不自由	　　級	

　　　・該当しない	
（注）１　「障害名」欄には、現在起こっている障害（両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻、心臓機能障害等）を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等（緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等）を、それぞれ記入すること。
　　　２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　３　障害区分や等級を決定するため、市又は市社会福祉審議会から改めて照会する場合があります。	

肢体不自由の状況及び所見
　神経学的所見、その他の機能障害（形態異常）の所見（該当するものを○で囲み、下記空欄に追加所見を記入すること。）
１　感覚障害（下記に図示すること。）（有〔感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚〕・無）
２　運動障害（下記に図示すること。）（有〔弛緩性麻痺・痙性麻・固縮・不随意運動・しんせん運動失調・その他〕・無）
３　起因部位（脳・脊椎・末梢神経・筋肉・骨関節・その他）
４　排尿・排便機能障害（有・無）
５　形態異常（有・無）

×						
変　形　切離断　　感覚障害　　運動障害
（必要な部分のみ記入すること。）

右	
	
左	

上肢長　㎝	

	
下肢長　㎝	

	
上腕周径㎝	

	
前腕周径㎝	

	
大周径㎝	

	
下腿周径㎝	

	
握　　力kg	

　　	
（注）計測法は、次によること。
　　　　上肢長：肩峰→骨茎上突起　　　　　前腕周径：最大周径
　　　　下肢長：上前腸骨→（脛骨）内果　　大腿周径：蓋骨上縁上１０㎝の周径
（小児等の場合は別記）
　　　　上腕周径：最大周径　　　　　　　　　下腿周径：最大周径	
動作・活動の状況	（自立－○、半介助－△、全介助又は不能－×のいずれかを記入し、	
（　）の中のものを使うときは、それを○で囲むこと。）
寝返りをする	
	
シャツを着て脱ぐ	

足を投げ出して座る	
	
ズボンをはいて脱ぐ（自助具）	

いすに腰掛ける	
	
ブラシで歯を磨く（自助具）	
右	

	
	
左	

立つ（手すり・壁・つえ・松葉づえ・義肢・装具）	
	
顔を洗いタオルでふく	

	
	
タオルを絞る	
　　　	

家の中を移動する（壁・つえ・松葉づえ・義肢・装具・車いす）	
	
背中を洗う	

	
	
二階まで階段を上って下りる（手すり・つえ・松葉づえ）	

洋式便器に座る	

	

排せつの後始末をする	
	
屋外を移動する【家の周辺程度】（つえ・松葉づえ・車いす）	

食事をする（はし・スプーン・自助具）	
右	

	
左	

コップで水を飲む	
右	
公共の乗り物を利用する	

	
左	

　	
（注）１　左・右の別のある項目については、左・右それぞれの状況について記入すること。
　　　２　（　）内の用具等の使用により、自立又は半介助となる場合は、該当の用具を○で囲んだ上で、自立の場合は○、半介助の場合は△を記入すること。	
歩行能力・起立位保持・座位保持・片脚立位の状況		
［　　　　　］内の該当する箇所を〇で囲むこと。
　（１）歩行能力（杖・装具等なしでの状況）
　　　［正常に可能・（２㎞・１㎞・100m）以上の歩行不能・ベッド周囲のみ歩行可・歩行不能］
　（２）起立位保持（杖・装具等なしでの状況）
　　　［正常に可能・（1時間・30分・10分）以上困難・不能］
（３）座位保持（支持なし）
　　　［10分以上保てる・10分未満しか保てない］
　（４）片脚立位
　　　［右：できる・半介助・できない］
　　　［左：できる・半介助・できない］
	
関節可動域（ＲＯＭ）と筋力テスト（ＭＭＴ）	　（必要な部分のみ記入すること。）	

	
備　　考

	
（注）１　関節可動域は、原則として他動的可動域とし、基本肢位を０度とする日本整形外科学会及び日本リハビリテーション医学会の指定する表示法によりのように両端に太線を引き、その間を矢印で結んで表示し、強直の場合は、強直肢位に波線（）を引くこと。
　　　２　筋力については、（　）内に次の区分により、×、△又は○を記入すること。
　　　　　×印は、筋力が消失又は著減している場合（筋力０、１、２該当）
　　　　　△印は、筋力が半減している場合（筋力３該当）
　　　　　○印は、筋力が正常又はやや減の場合（筋力４、５該当）
　　　３　（ＰＩＰ）では、親指は（ＩＰ）関節について記入すること。
　　　４　ＤＩＰその他手指の対立内外転等については、必要に応じ「備考」欄に表示する。
　　　５　図中斜線の部分は、参考的正常範囲外の部分で、反張膝等の異常可動の場合は、この部分にはみ出して記入することになる。