様式第６号（第６条関係）
身体障害者診断書・意見書
総　括　表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　障害用）
氏　名		　　　年　　月　　日生（　　）歳	男・女	
住　所	
①障害名（部位を明記）	

交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他（　　　　　）

②原因となった疾病・外傷名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定（推定）　　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

	
⑥将来の再認定の必要性　　・要（再認定を要する時期　　　　年　　月）　　・不要
　再認定を要とした理由　１　治療等により改善の可能性あり　２　その他（　　　）	
⑦その他参考となる合併症状

　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　病院又は診療所の名称
　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　診療担当科名　　　　　　科　医師氏名　　　　　　　　　　
	
　身体障害者福祉法第１５条第３項の意見（障害程度等級についても、参考意見を記入すること。）
　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　・該当する（　　　　　　級相当）
　　　・該当しない	
（注）１　「障害名」欄には、現在起こっている障害（両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻、心臓機能障害等）を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等（緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等）を、それぞれ記入すること。
　　　２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　３　障害区分や等級を決定するため、市又は市社会福祉審議会から改めて照会する場合があります。	

心臓の機能障害の状況及び所見（１８歳未満用）
１　臨床所見
　ア　著しい発育障害（有・無）　　　オ　チアノーゼ（有・無）
　イ　心音・心雑音の異常（有・無）　　　カ　肝腫大（有・無）
　ウ　多呼吸又は呼吸困難（有・無）　　　キ　浮腫（有・無）
　エ　運動制限（有・無）　　　

２　検査所見
⑴　胸部エックス線所見（　　　　年　　月　　日）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ア　心胸比０．５６以上（有・無）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　イ　肺血流量増又は減（有・無）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ウ　肺静脈うっ血像（有・無）

　　　　　　　　　　　　　　　

　　心胸比　　　　　

　⑵　心電図所見（　　　　年　　月　　日）
　　ア　心室負荷像（有〔右室・左室・両室〕・無）
　　イ　心房負荷像（有〔右房・左房・両房〕・無）
　ウ　病的不整脈（有〔種類　　　　　　〕・無）
　　エ　心筋障害像（有〔所見　　　　　　〕・無）
　⑶　心エコー図、冠動脈造影所見（　　　　年　　月　　日）
　　ア　冠動脈の狭又は閉塞（有・無）
　　イ　冠動脈瘤又は拡張　　（有・無）	
　　ウ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　養護の区分
　ア　６か月～１年ごとの観察を要するもの
　イ　１か月～３か月ごとの観察を要するもの
　ウ　症状に応じて医療を要するもの
　エ　オには該当しないが、継続的医療を要するもの
　オ　重い心不全、低酸素血症、アダムスストークス発作又は狭心症発作で、継続的医療を要するもの