様式第６号（第６条関係）
身体障害者診断書・意見書
総　括　表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　障害用）
氏　名		　　　年　　月　　日生（　　）歳	男・女	
住　所	
①障害名（部位を明記）	

交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他（　　　　　）

②原因となった疾病・外傷名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定（推定）　　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

	
⑥将来の再認定の必要性　　・要（再認定を要する時期　　　　年　　月）　　・不要
　再認定を要とした理由　１　治療等により改善の可能性あり　２　その他（　　　）	
⑦その他参考となる合併症状

　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　病院又は診療所の名称
　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　診療担当科名　　　　　　科　医師氏名　　　　　　　　　　
	
　身体障害者福祉法第１５条第３項の意見（障害程度等級についても、参考意見を記入すること。）
　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　・該当する（　　　　　　級相当）
　　　・該当しない	
（注）１　「障害名」欄には、現在起こっている障害（両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻、心臓機能障害等）を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等（緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等）を、それぞれ記入すること。
　　　２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　３　障害区分や等級を決定するため、市又は市社会福祉審議会から改めて照会する場合があります。	

呼吸器の機能障害の状況及び所見
１　身体計測
　　身長　　　　　㎝　　体重　　　　　ｋｇ
２　活動能力の程度
　ア　激しい運動をしたときだけ息切れがある。
　イ　平な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩くときに息切れがある。
　ウ　息切れがあるので、同年代の人より平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いている時息切れのために立ち止まることがある。
　エ　平坦な道を約１００ｍ、あるいは数分歩くと息切れのために立ち止まる。
　オ　息切れがひどく家から出られない、あるいは衣服の着替えをする時にも息切れがある。
３　胸部エックス線写真所見（　　　年　　月　　日）
　ア　胸膜癒着（有〔軽度・中等度・高度〕・無）
　イ　気腫化（有〔軽度・中等度・高度〕・無）
　ウ　線維化（有〔軽度・中等度・高度〕・無）
エ　不透明肺（有〔軽度・中等度・高度〕・無）
　オ　胸郭変形（有〔軽度・中等度・高度〕・無）
　カ　心・縦隔の変形（有〔軽度・中等度・高度〕・無）

４　換気機能（　　　　年　　月　　日）
　ア　予測肺活量　　　　　　　　Ｌ（実測肺活量　　　Ｌ）
　イ　１秒量　　　　　　　　Ｌ（実測努力肺活量　　　Ｌ）
　ウ　予測肺活量１秒率　　　　　％（＝×１００）
　　（アについては、下記の予測式を使用して算出すること。）
　　肺活量予測式（Ｌ）
　　　男性　０．０４５×身長（㎝）－０．０２３×年齢（歳）－２．２５８
　　　女性　０．０３２×身長（㎝）－０．０１８×年齢（歳）－１．１７８
　　　（予測式の適応年齢は、男性１８―９１歳、女性１８―９５歳であり、適応年齢範囲外の症例には使用しないこと。）
５　動脈血ガス（　　　　年　　月　　日）
ア　Ｏ2分圧	

	

・	
	
Torr	

	

	

	

イ　ＣＯ2分圧	

	

・	
	
 Torr	

	

	

	

ウ　ｐＨ	

・	

	

	

	

	

	

エ　採血から分析までに時間を要した場合	

	
時間	

	
分	

	

	

	

オ　耳朶血を用いた場合（　　　　　　　　　　　　　）	

６　その他の臨床所見