様式第６号（第６条関係）
身体障害者診断書・意見書
総　括　表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　障害用）
氏　名		　　　年　　月　　日生（　　）歳	男・女	
住　所	
①障害名（部位を明記）	

交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他（　　　　　）

②原因となった疾病・外傷名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定（推定）　　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

	
⑥将来の再認定の必要性　　・要（再認定を要する時期　　　　年　　月）　　・不要
　再認定を要とした理由　１　治療等により改善の可能性あり　２　その他（　　　）	
⑦その他参考となる合併症状

　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　病院又は診療所の名称
　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　診療担当科名　　　　　　科　医師氏名　　　　　　　　　　
	
　身体障害者福祉法第１５条第３項の意見（障害程度等級についても、参考意見を記入すること。）
　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　・該当する（　　　　　　級相当）
　　　・該当しない	
（注）１　「障害名」欄には、現在起こっている障害（両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻、心臓機能障害等）を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等（緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等）を、それぞれ記入すること。
　　　２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　３　障害区分や等級を決定するため、市又は市社会福祉審議会から改めて照会する場合があります。	

小腸の機能障害の状況及び所見
　身長　　　　㎝　　体重　　　　ｋｇ　　体重減少率　　　　％
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（観察期間　　　　）
１　小腸切除の場合
⑴　手術所見
　ア　切除小腸の部位　　　　　　　　長さ　　　　　　　㎝
　イ　残存小腸の部位　　　　　　　　長さ　　　　　　　㎝
　○　手術施行医療機関名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　（できれば手術記録の写しを添付すること。）
　⑵　小腸造影所見（⑴が不明の場合に記入し、小腸造影の写しを添付すること。）
　　　推定残存小腸の長さその他の所見

２　小腸疾患の場合
　　病変部位、病変範囲その他の参考となる所見

参考図示	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注）　１及び２が併存する場合は、その旨を併記すること。

３　栄養維持の方法
　⑴　中心静脈栄養法
切除部位		
		
病変部位		

　　ア　開始日　　　　　　　年　　月　　日
　　イ　カテーテル留置部位　　　　　　　　　　　　　　
　　ウ　装具の種類　　　　　　　　　　　　　　
　　エ　最近６か月間の実施状況　　　（最近６か月間に　　　日間）
　　オ　療法の連続性　　　（持続的・間的）
　　カ　熱量　　　（１日当たり　　　　　Ｋｃal）　	
　⑵　経腸栄養法
　　ア　開始日　　　　　　　年　　月　　日
　　イ　カテーテル留置部位　　　　　　　　　　　　　　
　　ウ　最近６か月間の実施状況　　　（最近６か月間に　　　日間）
　　エ　療法の連続性　　　（持続的・間歇的）
　　オ　熱量　　　（１日当たり　　　　　Ｋcal）
　⑶　経口摂取
　　ア　摂取の状態（普通食・軟食・流動食・低残食）
　　イ　摂取量（普通量・中等量・少量）
４　排便の状況
　ア　便の性状（下痢・軟便・正常）
　イ　排便回数（１日　　　　　回）
５　検査所見（測定日　　　　　年　　　月　　　日）
　ア　赤血球数　　　　／㎣　　　キ　血清ナトリウム濃度　　　　mEq／l
　イ　血色素量　　　　g／dl　　 ク　血清カリウム濃度　　　　mEq／l
　ウ　血清総白濃度　　　　g／dl　　 ケ　血清クロール濃度　　　　mEq／l
　エ　血清アルブミン濃度　　　　g／dl　　 コ　血清マグネシウム濃度　　　　mEq／l
　オ　血清総コレステロール濃度　　　　㎎／dl　　サ　血清カルシウム濃度　　　　mEq／l
　カ　中性脂肪　　　　㎎／dl	
（注）
１　残存小腸の長さについては、腸間膜付着部の距離によるものとする。
２　中心静脈栄養法及び経腸栄養法による１日当たりの熱量については、１週間の平均値によるものとする。
３　「経腸栄養法」とは、経管により成分栄養を与える方法をいう。
４　小腸切除（等級表１級又は３級に該当する大量切除の場合を除く。）又は小腸疾患による小腸の機能障害の障害程度については、再認定を要する。
５　障害認定の時期は、小腸大量切除の場合は手術時とし、それ以外の小腸の機能障害の場合は６か月の観察期間の経過後とする。