様式第６号（第６条関係）
身体障害者診断書・意見書
総　括　表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　障害用）
氏　名		　　　年　　月　　日生（　　）歳	男・女	
住　所	
①障害名（部位を明記）	

交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他（　　　　　）

②原因となった疾病・外傷名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定（推定）　　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

	
⑥将来の再認定の必要性　　・要（再認定を要する時期　　　　年　　月）　　・不要
　再認定を要とした理由　１　治療等により改善の可能性あり　２　その他（　　　）	
⑦その他参考となる合併症状
	
　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　病院又は診療所の名称
　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　診療担当科名　　　　　　科　医師氏名　　　　　　　　　　	
　身体障害者福祉法第１５条第３項の意見（障害程度等級についても、参考意見を記入すること。）
　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　・該当する（　　　　　　級相当）
　　　・該当しない	
（注）１　「障害名」欄には、現在起こっている障害（両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻、心臓機能障害等）を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等（緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等）を、それぞれ記入すること。
　　　２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　３　障害区分や等級を決定するため、市又は市社会福祉審議会から改めて照会する場合があります。	
ＨＩＶ（ヒト免疫不全ウイルス）による免疫の機能障害の状況及び所見
（１３歳以上用）
１　ＨＩＶ感染確認日及びその確認方法
ＨＩＶ感染を確認した日　　　　年　　月　　日
　　⑵については、いずれか１つの検査による確認が必要である。
　⑴　ＨＩＶの抗体スクリーニング検査法の結果
	
検査法	
検査日	
検査結果	

判定結果	
	
　　　　年　　月　　日	
陽性、陰性	

　⑵　抗体確認検査又はＨＩＶ病原検査の結果
	
検査名	
検査日	
検査結果	

抗体確認検査の結果	
	
　　　　年　　月　　日	
陽性、陰性	

ＨＩＶ病原検査の結果	
	
　　　　年　　月　　日	
陽性、陰性	

２　エイズ発症の状況
　　ＨＩＶに感染していて、かつ、エイズを発症している者の場合は、次に記入すること。
指標疾患とその診断根拠	

	

　
回復不能なエイズ合併症のため介助なしでの日常生活	
不能・可能	

３　ＣＤ４陽性Ｔリンパ球数（／μl）（左欄には、４週間以上間隔をおいて実施した連続する２回の検査値を記入し、右欄にはその平均値を記入すること。）
検査日	
検査値	
	
平均値	

　　　　年　　月　　日	
／μl	
	
／μl	

　　　　年　　月　　日	
／μl	

４　検査所見及び日常生活活動制限の状況
　⑴　検査所見（４週間以上の間隔を置いて実施した連続する２回以上の検査結果を記入すること。）	

検　査　日	
　　　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日	

白血球数	
／μl	
／μl	

検　査　日	
　　　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日	

Ｈｂ量	
ｇ／dl	
ｇ／dl	

検　査　日	
　　　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日	

血小板数	
／μl	
／μl	

検　査　日	
　　　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日	

ＨＩＶ－ＲＮＡ量	
copy／ml	
copy／ml	

検査所見の該当数［　　　個］………①	

　⑵　日常生活活動制限の状況
日常生活活動制限の内容	
左欄の状況の有無	

１日に１時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲労が月に７日以上ある	
有・無	

健常時に比し１０％以上の体重減少がある	
有・無	

月に７日以上の不定の発熱（３８℃以上）が２か月以上続く	
有・無	

１日に３回以上の泥状ないし水様下痢が月に７日以上ある	
有・無	

１日に２回以上の嘔吐又は３０分以上の嘔気が月に７日以上ある	
有・無	

「等級表解説」６ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害⑴のアの（ア）のｊに示す日和見感染症の既往がある	
有・無	

生鮮食料品の摂取禁止等の日常生活活動上の制限が必要である	
有・無	

軽作業を超える作業の回避が必要である	
有・無	

日常生活活動制限の数［　　　個］………②	

　　	
　⑶　検査所見及び日常生活活動制限等の該当数
回復不能なエイズの合併症のため介助なしでの日常生活	
不能・可能	

ＣＤ４陽性Ｔリンパ球数の平均値（　　／μl）	
／μl	

検査所見の該当数（①）	
個	

日常生活活動制限の該当数（②）	
個	

　　	
（注）
１　１の⑴の「抗体スクリーニング検査法」では、酵素抗体法（ＥＬＩＳＡ）、粒子凝集法（ＰＡ）、免疫クロマトグラフィー法（ＩＣ）等のうち１つを行うこと。
２　１の⑵において「抗体確認検査」とは、Western　Blot法、蛍光抗体法（ＩＦＡ）等の検査をいう。
３　１の⑵において「ＨＩＶ病原検査」とは、ＨＩＶ抗原検査、ウイルス分離、ＰＣＲ法等の検査をいう。
４　２において「指標疾患」とは、サーベイランスのためのＨＩＶ感染症／ＡＩＤＳ診断基準（厚生省エイズ動向委員会、１９９９）に規定するものをいう。
５　４の「生鮮食料品の摂取禁止等の日常生活活動上の制限」には、「生鮮食料品の摂取禁止」のほか、「生水の摂取禁止」、「脂質の摂取制限」、「長期に渡る密な治療」、「厳密な服薬管理」又は「人混みの回避」が同等の制限に該当するものであること。