様式第６号（第６条関係）
身体障害者診断書・意見書
総　括　表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　障害用）
氏　名		　　　年　　月　　日生（　　）歳	男・女	
住　所	
①障害名（部位を明記）	

交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他（　　　　　）

②原因となった疾病・外傷名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定（推定）　　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

	
⑥将来の再認定の必要性　　・要（再認定を要する時期　　　　年　　月）　　・不要
　再認定を要とした理由　１　治療等により改善の可能性あり　２　その他（　　　）	
⑦その他参考となる合併症状

　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　病院又は診療所の名称
　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　診療担当科名　　　　　　科　医師氏名　　　　　　　　　　
	
　身体障害者福祉法第１５条第３項の意見（障害程度等級についても、参考意見を記入すること。）
　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　・該当する（　　　　　　級相当）
　　　・該当しない	
（注）１　「障害名」欄には、現在起こっている障害（両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻、心臓機能障害等）を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等（緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等）を、それぞれ記入すること。
　　　２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　３　障害区分や等級を決定するため、市又は市社会福祉審議会から改めて照会する場合があります。	

ＨＩＶ（ヒト免疫不全ウイルス）による免疫の機能障害の状況及び所見
（１３歳未満用）
１　ＨＩＶ感染確認日及びその確認方法
ＨＩＶ感染を確認した日　　　　年　　月　　日
　　⑴及び⑵の検査による確認が必要である。⑵については、いずれか１つの検査による確認が必要である。ただし、周産期に母親がＨＩＶに感染していたと考えられる検査時に生後１８か月未満の小児については、更に⑴の検査に加えて、⑵のうち「ＨＩＶ病原検査の結果」又は⑶の検査による確認が必要である。
　⑴　ＨＩＶの抗体スクリーニング検査法の結果
	
検査法	
検査日	
検査結果	

判定結果	
	
　　　　年　　月　　日	
陽性、陰性	

　⑵　抗体確認検査又はＨＩＶ病原検査の結果
	
検査名	
検査日	
検査結果	

抗体確認検査の結果	
	
　　　　年　　月　　日	
陽性、陰性	

ＨＩＶ病原検査の結果	
	
　　　　年　　月　　日	
陽性、陰性	

　⑶　免疫学的検査所見
検　査　日	
年　　月　　日	

ＩｇＧ	
㎎／dl	

　　
検　査　日	
年　　月　　日	

全リンパ球数（①）	
／μl	

ＣＤ４陽性Ｔリンパ球数（②）	
／μl	

全リンパ球数に対するＣＤ４陽性Ｔリンパ球数の割合（［②］／［①］）	
％	

ＣＤ８陽性Ｔリンパ球数（③）	
／μl	

ＣＤ４／ＣＤ８比（［②］／［③］）	

２　障害の状況
　⑴　免疫学的分類	

検　査　日	
年　　月　　日	
免　疫　学　的　分　類	

	

　
ＣＤ４陽性Ｔリンパ球数	
／μl	
重度低下・中等度低下・正常	

全リンパ球数に対するＣＤ４陽性Ｔリンパ球数の割合	
％	
重度低下・中等度低下・正常	

　⑵　臨床症状	
　　　以下の臨床症状の有無（既往を含む。）について、該当するものを○で囲むこと。
　　ア　重度の症状
　　　　指標疾患がみられ、エイズと診断された者の場合は、次に記入すること。
指標疾患とその診断根拠	

	

　　イ　中等度の症状
臨床症状	
症状の有無	

３０日以上続く好中球減少症（＜１，０００／μl）	
有・無	

３０日以上続く貧血（＜Ｈｂ８ｇ／dl）	
有・無	

３０日以上続く血小板減少症（＜１００，０００／μl）	
有・無	

１か月以上続く発熱	
有・無	

反復性又は慢性の下痢	
有・無	

生後１か月以前に発症したサイトメガロウイルス感染	
有・無	

生後１か月以前に発症した単純ヘルペスウイルス気管支炎、肺炎又は食道炎	
有・無	

生後１か月以前に発症したトキソプラズマ症	
有・無	

６か月以上の小児に２か月以上続く口頭カンジダ症	
有・無	

反復性単純ヘルペスウイルス口内炎（１年以内に２回以上）	
有・無	

２回以上又は２つの皮膚節以上の帯状	
有・無	

細菌性の髄膜炎、肺炎又は敗血症	
有・無	

	

ノカルジア症	
有・無	

種性水痘	
有・無	

肝炎	
有・無	

心筋症	
有・無	

平滑筋肉腫	
有・無	

ＨＩＶ腎症	
有・無	

臨床症状の数［　　　個］………①	

　　ウ　軽度の症状
　臨床症状	
症状の有無	

リンパ節腫（2か所以上で0.5cm以上。対称性は1か所とみなす。）	
有・無	

肝腫大	
有・無	

腫大	
有・無	

耳下炎	
有・無	

反復性又は持続性の上気道感染	
有・無	

反復性又は持続性の副鼻腔炎	
有・無	

反復性又は持続性の中耳炎	
有・無	

臨床症状の数［　　　個］………②	

　　	
（注）
１　１の⑴の「抗体スクリーニング検査法」では、酵素抗体法（ＥＬＩＳＡ）、粒子凝集法（ＰＡ）、免疫クロマトグラフィー法（ＩＣ）等のうち１つを行うこと。
２　１の⑵において「抗体確認検査」とは、Western　Blot法、蛍光抗体法（ＩＦＡ）等の検査をいう。
３　１の⑵において「ＨＩＶ病原検査」とは、ＨＩＶ抗原検査、ウイルス分離、ＰＣＲ法等の検査をいう。
４　２の「免疫学的分類」欄には「等級表解説」６ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害⑵の２のイの（イ）による程度を○で囲むこと。
５　２において「指標疾患」とは、サーベイランスのためのＨＩＶ感染症／ＡＩＤＳ診断基準（厚生省エイズ動向委員会、１９９９）に規定するものをいう。