様式第２号

養  育  医  療  給  付  申  請  書	
本

人	ふりがな
氏     名		 男  女	 生年月日	令和    年    月    日	
	 		個人番号		
	 	　	
扶養義務者	 氏     名		 本人との
 続    柄		
		　　　　　　　
	
	電話番号		個人番号		
 医療保険各法の
 		保険者等の名称		
希望する指定養

名称及び所在地		
 備        考 		

  別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。

  　  申請者住所　　　　　　　　　　　　　　（電話）
　　　
本人との続柄

申請者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

令和      年      月      日　
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　    鳥　取　市　長   　  様	
 申請受付年月日		 交付決定年月日		
※	給付の決定がされた場合は、決定の内容が指定養育医療機関へ通知されますので、あらかじめ
御了承ください。