様式第16（第15条第７項関係）

　　年　　月　　日
　鳥取市保健所長　様
　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　
　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
住　　所  〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

特定動物飼養・保管許可証再交付申請書

　特定動物飼養・保管許可証の再交付を受けたいので、動物の愛護及び管理に関する法律施行規則第15条第６項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記　

 １　許可年月日	

 ２　許可番号	

 ３　特定動物の種類	

 ４　再交付を申請する理由	 □許可証の亡失
 □許可証の滅失
 □動物の愛護及び管理に関する法律第28条第３項の届出による
　 記載事項の変更　（届出日　　　　　年　　　　月　　　　日）	
 ５　備考	

備　考　
１　「４ 再交付を申請する理由」欄においては、該当する理由をチェックすること。
２　この申請に係る事務担当者が申請者と異なる場合は、「５ 備考」欄に事務担当者の氏名及び電話番号を記入すること。
３　この申請書の用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。