様式第17（第16条第１項関係）
年　　月　　日
　鳥取市保健所長　様

届出者　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
住　　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

特定動物飼養・保管廃止届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定動物の飼養又は保管をやめたので、動物の愛護及び管理に関する法律施行規則第16条第１項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

                                               記
１　許可内容	(1)許可年月日	  　　　　年　　　　月　　　　日	
	(2)許可番号	
	
	(3)特定動物の種類	
	
	(4)特定飼養施設の所在地	
	
２　廃止の理由	 □譲渡し　　□引渡し　　□死亡　　　□殺処分
 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）	
３　備　　 考	

備　考
　１　有効期間内の許可に係る許可証を有している場合は、廃止した特定動物飼養・保管に係る許可証を添付すること。
　２　この届出に係る事務担当者が届出者と異なる場合は、「３ 備考」欄に事務担当者の氏名及び電話番号を記入すること。
　３　この届出書の用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。